Form Registrasi

1. Merasa sehat pada hari ini?



2. Sedang minum antibiotik?



3. Sedang minum obat lain untuk infeksi?



Dalam waktu 3 hari terakhir

4. sedang minum aspirin atau obat yang mengandung aspirin?



Dalam waktu 1 minggu terakhir

5. mengalami sakit kepala dan demam berdarah?



Dalam waktu 6 minggu terakhir

6. (wanita) Saat ini sedang hamil/menstruasi/menyusui?



Dalam waktu 8 minggu terakhir

7. mendonorkan darah,trombosit atau plasma?



8. menerima vaksinasi atau suntikan lainnya?



9. pernah kontak dengan orang yang menerima vaksinasi smallpox (cacar air)?



Dalam waktu 16 minggu terakhir

10. Mendonorkan 2 kantong sel darah merah melalui proses aferesis?



Dalam waktu 12 bulan terakhir

11. pernah menerima transfusi darah?



12. pernah mendapat transplantasi organ, jaringan atau sumsum tulang?



13. pernah cangkok tulang untuk kulit?



14. pernah tertusuk jarum medis?



15. pernah berhubungan seksual dengan HIV/AIDS?



16. pernah berhubungan seksual dengan pekerja seks komersial?



17. pernah berhubungan seksual dengan pengguna narkoba jarum suntik?



18. pernah berhubungan seksual dengan pengguna konsentrat faktor pembekuan?



19. pernah berhubungan seksual dengan laki-laki yang biseksual?



20. pernah berhubungan seksual dengan penderita hepatitis?



21. tinggal bersama penderita hepatitis?



22. memiliki tatto?



23. memiliki tindik telinga atau bagian tubuh lainnya?



24. sedang atau pernah mendapat pengobatan shipilis?



25. pernah ditahan dipenjara untuk waktu lebih dari 72 jam?



Dalam waktu 3 tahun

26. pernah berada di luar wilayah indonesia?



Tahun 1977 hingga sekarang

27. Apakah anda menerima uang, obat atau pembayaran lainnya untuk seks?



28. Laki-laki : Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki ?



Tahun 1980 hingga sekarang

29. Apakah anda tinggal selama 5 tahun atau lebih di Eropa ?



30. Apakah anda menerima transfusi darah di inggris ?



Tahun 1980 hingga 1996

31. Apakah anda tinggal selama 3 bulan atau lebih di inggris?



Apakah anda pernah

32. Mendapat hasil positif untuk tes HIV/AIDS ?



33. Menggunakan jarum suntik untuk obat-obatan, steroid yang tidak diresepkan dokter?



34. Menggunakan konsentrat pembekuan ?



35. Menderita hepatitis ?



36. Menderita malaria ?



37. Menderita kanker termasuk leukimia ?



38. Bermasalah dengan jantung dan paru-paru ?



39. Menderita pendarahan atau penyakit berhubungan darah ?



40. Berhubungan seksual dengan orang yang tinggal di afrika ?



41. Tinggal di afrika ?